6 Heures Moto 2024

ENGAGEMENT / INSCHRIJVING / ENTRY

Inscription pour / Inschrijving voor / Registration for :

	Trophy (participation avec une seule moto / deelname met een enkele motor / participation with one motorcycle only)
	600 (participation avec une moto de 600c par pilote / deelname met een 600c motor per rijder / participation with a 600cc motorcycle per rider)
	1000 (participation avec au moins une moto de plus de 600cc, une moto par pilote / deelname met minimaal een motor boven de 600cc, een motor per rijder / participation with at least one motorcycle over 600cc, one motorcycle per rider)

Catégorie / Categorie / Category:

PRO

Les catégories sont déterminées en fonction du palmarès des membres du team. Plus d’infos ici : https://6heuresmoto.com/concurrent/inscription/
De categorieën worden bepaald op basis van de staat van dienst van de teamleden. Meer informatie hier: https://6heuresmoto.com/nl/concurrent/inscription/
The categories are be determined by the performance of the team members. More info here: https://6heuresmoto.com/en/concurrent/inscription/

Team *

Team manager nom / name / naam

Team manager prénom / firstname / voornaam

Pays / Land / Country

Email *

Tél portable / Mobiel / Mobile *

ex: +3241234567

Numéro de course souhaité / Gewenst startnummer / Wished race number *

Je souhaite un box seul / Ik wil een enkele garage / I wish a box alone *

* Dans la limite des stocks / Binnen de limiet van de voorraden / Within the limit of stocks

Je souhaite partager mon box avec le team / Ik wens mijn box met team te delen / I would like to share my pitbox with team *

* Dans la limite des stocks / Binnen de limiet van de voorraden / Within the limit of stocks

Avec qui ? / With ? / Met ?

Langue / Taal / Lang:

Pilote 1 / Piloot 1 / Rider 1

Nom / Naam / Surname *

Prénom / Voornaam / First name *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth *

Ville / Stad / City

Pays / Land / Country

Email *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number

Fédération / Federatie / Federation

Palmares / Prijzen / Results

Moto / Motor / Bike

Pilote 2 / Piloot 2 / Rider 2

Nom / Naam / Surname *

Prénom / Voornaam / First name *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth *

Ville / Stad / City

Pays / Land / Country

Email *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number

Fédération / Federatie / Federation

Palmares / Prijzen / Results

Moto / Motor / Bike

Pilote 3 / Piloot 3 /Rider 3

Nom / Naam / Surname

Prénom / Voornaam / First name

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth

Ville / Stad / City

Pays / Land / Country

Nr Licence / Vergunning Nr / License number

Fédération / Federatie / Federation

Palmares / Prijzen / Results

Moto / Motor / Bike

Total de l’engagement / Eindtotaal / Total entry costs

Accès supplémentaire / Extra toegang / Additional access

x 15 €

Tarifs / Inschrijvingskosten / Entry fees *

€

Facturation / Facturering / Invoicing

Je désire une facture / Ik wil een factuur / I want an invoice

Méthode de paiement / Betaling / Payment type

Virement bancaire – overschrijving – bank transfer - Transfer - Trasferimento

Compte ING au nom de JUMPY asbl : IBAN: BE29 3401 4010 9464 - BIC: BBRUBEBB
Communication : "246H" + nom du team.
ING-rekening op naam van JUMPY asbl : IBAN: BE29 3401 4010 9464 - BIC: BBRUBEBB
Communicatie : "246H" + team naam.
ING bank account in the name of JUMPY asbl : IBAN: BE29 3401 4010 9464 - BIC: BBRUBEBB
Communication : "246H" + team name.

IMPORTANT
Les demandes d'inscription ne sont prises en compte qu'à la réception du bulletin d'inscription dûment complété. L'inscription est effective dès réception du paiement. Ce dossier constitue une demande d'inscription de la part du concurrent et ne présume en rien de l'engagement de l'organisateur quant à l'acceptation de cette candidature.

NOTA
Inschrijvingen worden pas geregistreerd na ontvangst van het ingevulde inschrijfformulier. De inschrijvingen zijn officieel wanneer het inschrijfgeld wordt betaald. Dit formulier is een verzoek van de deelnemer en de organisatie behoudt zich het recht voor om de deelname te weigeren of te accepteren in het evenement.

NOTE
Entries will only be registered upon receipt of filled entry form. Entries will be official when the entry fee will be paid. This form is a request from the competitor and the organization reserves the right to refuse or to accept its entry in the event.

L'envoi du formulaire n'est possible que lorsque tous les champs obligatoires (*) ont été remplis correctement.

Het formulier kan alleen worden verzonden als alle verplichte velden (*) correct zijn ingevuld.

The form can only be sent once all the mandatory fields (*) have been filled in correctly.