6 Heures Moto 2017

ENGAGEMENT / ENTRY / INSCHRIJVING

Inscription pour / Registration for . Inschrijving voor:

Une moto / Een motor / One bike
Deux motos / Twee motors / Two bikes
Trois motos / Drie motors / Three bikes

Ecurie / Team *

Team manager

Adresse / Adres / Address

Code postal / Post code / Zip code

Ville / Stad / City

Pays / Land / Country

Email *

Tél portable / Mobiel / Mobile *

ex: +3241234567

Quel est votre palmarès / Wat zijn je resultaten / What is your palmares ?

Numéro de course souhaité / Wished race number *

Je souhaite partager mon box avec le team / Ik wens mijn box met team te delen / I would like to share my pitbox with team *

Pilote 1 / Rider 1

Nom / Naam / Surname *

Prénom / Voornaam / First name *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth *

Adresse / Adres / Address

Code postal / Post code / Zip code

Ville / Stad / City

Pays / Land / Country

Email *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number

Fédération / Federation

Quel est votre palmarès / Wat zijn je resultaten / What is your palmares ?

Moto / Motor / Bike

Taille des pneus / bandenmaat / Tyre size

(*) Uniquement si le team participe avec les pneus Michelin/Only if the team races with Michelin tyres/Alleen maar als de team met Michelin banden rijdt

Pilote 2 / Rider 2

Nom / Naam / Surname *

Prénom / Voornaam / First name *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth *

Adresse / Adres / Address

Code postal / Post code / Zip code

Ville / Stad / City

Pays / Land / Country

Email *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number

Fédération / Federation

Quel est votre palmarès / Wat zijn je resultaten / What is your palmares ?

Moto / Motor / Bike

Taille des pneus / bandenmaat / Tyre size

(*) Uniquement si le team participe avec les pneus Michelin/Only if the team races with Michelin tyres/Alleen maar als de team met Michelin banden rijdt

Pilote 3 / Rider 3

Nom / Naam / Surname

Prénom / Voornaam / First name

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth

Adresse / Adres / Address

Code postal / Post code / Zip code

Ville / Stad / City

Pays / Land / Country

Nr Licence / Vergunning Nr / License number

Fédération / Federation

Quel est votre palmarès / Wat zijn je resultaten / What is your palmares ?

Moto / Motor / Bike

Taille des pneus / bandenmaat / Tyre size

(*) Uniquement si le team participe avec les pneus Michelin/Only if the team races with Michelin tyres/Alleen maar als de team met Michelin banden rijdt

Total de l’engagement / Eindtotaal / Total entry costs

Tarifs / Inschrijvingskosten / Entry fees *

€

Méthode de paiement / Betaling / Payment type

Virement bancaire – overschrijving – bank transfer - Transfer - Trasferimento

Compte ING au nom de DG Sport : BE05 3631 2998 3575 - BIC : BBRUBEBB
Communication : 6 heures moto + nom du team.
ING bank account of DG Sport : BE05 3631 2998 3575 – BIC : BBRUBEBB
Communication : 6 heures moto + team name.
ING bank account of DG Sport : BE05 3631 2998 3575 – BIC : BBRUBEBB
Communication : 6 heures moto + team name.

IMPORTANT
Les demandes d'inscription ne sont prises en compte qu'à la réception du bulletin d'inscription dûment complété. L'inscription est effective dès réception du paiement. Si le concurrent ne connaît pas encore le nom de son cpilote ou la voiture avec laquelle il participera, il peut néanmoins introduire sa demande d'engagement selon les mêmes modalités et la compléter dès que possible. Ce dossier constitue une demande d'inscription de la part du concurrent et ne présume en rien de l'engagement de l'organisateur quant à l'acceptation de cette candidature.

NOTE
Entries will only be registered upon receipt of filled entry form. Entries will be official when the entry fee will be paid. If the competitor does not know yet his co-pilot or the car he will drive, whatever, he may send his entry form and will complete it as soon as possible. This form is a request from the competitor and the organization reserves the right to refuse or to accept its entry in the event.

L'envoi du formulaire n'est possible que lorsque tous les champs obligatoires (*) ont été rempli correctement.

Sending the form is possible only when all the mandatory fields have been correctly filled.